国务院办公厅日前印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》

2020-07-15 15:01:45

以下为基金收益国务院办公厅日前印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》内容:

【如何管好用好人民群众的救命钱?解读医保基金监管制度体系改革指导意见】医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”。国务院办公厅日前印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,提出全方位的监管制度体系改革任务。(新华社)

题:管好用好人民群众的“救命钱”——解读医保基金监管制度体系改革的指导意见
医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”。国务院办公厅日前印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》,提出全方位的监管制度体系改革任务。
截至2019年底,我国基本医保基金累计结存达27697亿元。全方位的监管格局如何构建?医保专家对此作出解读。
新任务:构建全领域、全流程的基金安全防控机制
“挂床”、小病大治、过度检查用药、套高收费……国家医疗保障局近日曝光一批典型骗保案例。值得注意的是,这五起案例均为定点医疗机构,显示出小团体“抱团”侵蚀公共利益的违法特征。
“此前主要依据医疗机构提供的医保费用清单进行支出型监管,基金监管工作存在局限。”复旦大学城市发展研究院院长梁鸿说,指导意见提出“构建全领域、全流程的基金安全防控机制”,这将是一种衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制。

具体而言,指导意见提出建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制,统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作;建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,推行网格化管理等。
这意味着,医保基金监管将由单方监管向多方协同监管转变。梁鸿说,改革需进一步明确医保、卫生健康、市场监管、药监、公安等相关部门的监管职能职责,避免职能交叉缺失,确保履职尽责,尤其是完善行刑衔接工作机制,以提高惩罚力度,增加监管威慑力。
中国人民大学教授、中国社会保障学会会长郑功成建议,应当尽快制定医疗保障基本法和医保基金监管法规,真正做到以法定制、依法监管,以此进一步明确医保基金监管的行政体制、部门联动机制、监管程序、法定手段、申诉途径,以及司法介入、社会监督等,为全面推进医保基金监管工作提供具体依据。
新手段:全面引入专业化的信息技术工具与监管手段
根据国家医保局发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》,2019年全年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家,查处违法违规违约医药机构26.4万家;各地共处理违法违规参保人员3.31万人,共追回资金115.56亿元。

2019年,国家医保局共组织69个飞行检查组赴30个省份,对177家定点医药机构进行检查,共查出涉嫌违法违规金额22.32亿元。
“由于医保关系的复杂性和医疗服务的专业性,以及医患之间、医保与医疗之间的信息不对称,显著增加了医保基金监管的复杂性与难度,需要更先进的技术监管手段来支撑。
指导意见全面引入专业化的信息技术工具与监管手段。比如,除了全面建立智能监控制度,还将建立健全监督检查制度、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管、社会监督等多样化的监管方式。
郑功成认为,这意味着近年来推行的“双随机、一公开”检查、飞行检查等方式,将上升到制度层面加以全面推行。

未来要利用现代信息技术,进一步完善医保标准化体系,实现医保基金监管从人工抽单审核向全方位、全流程、全环节的智能监控转变;推动将欺诈骗保行为与机构、个人的信用记录及评价挂钩,让失信者付出相应的代价。数据显示,2019年有135407万人参加全国基本医保,参保率稳定在95%以上,参保人数持续增加、基金收支规模扩大、享受待遇人次增加、基金支付比例上升。
“由于部门人员不足和专职医保监管机构普遍缺失,原有医保基金监管存在缺乏独立性、针对性、有效性等问题…

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